Formulaire d'exclusion de l'assurance dépendance (NHI)

Aperçu

Les adhérents NHI d'Itabashi âgés de 40 à 64 ans déposent ce formulaire lorsqu'ils entrent ou sortent d'un établissement exclu de l'assurance dépendance, et par exemple lorsqu'une personne qui vit dans un tel établissement atteint 40 ans. Apportez le formulaire, une attestation d'entrée ou de sortie de l'établissement et un document qui confirme l'identité du demandeur. Le formulaire et un exemple de remplissage sont joints. Déposez-le au guichet NHI, annexe sud, 2e étage, guichet 23.

• Réservé aux résidents

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Comment faire la demande

1. Remplissez le formulaire d'exclusion de l'assurance dépendance.
2. Joignez l'attestation d'entrée ou de sortie de l'établissement.
3. Déposez les deux au guichet NHI avec une pièce d'identité.

À apporter

• Formulaire d'exclusion de l'assurance dépendance
• Attestation d'entrée ou de sortie de l'établissement
• Document confirmant l'identité du demandeur

Où

Itabashi Ward Office

Annexe sud, 2e étage, guichet 23

• Jours ouvrés 8:30–17:00 (hors jours fériés)
• Mardis jusqu'à 19:00 à la section NHI et retraites (hors jours fériés)
• Deuxième dimanche du mois 9:00–17:00 à la section NHI et retraites

Contact

Unité d'éligibilité NHI, section de l'assurance maladie nationale et des retraites

• 03-3579-2406

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